認識退化性膝關節炎

認識退化性膝關節炎

吳家麟醫師

  前言：

退化性膝關節炎是是相當常見的疾病，年齡是其發展的主要風險因素，在60歲以上的老人，女性有25%，男性有15%，加上亞洲人勤勞的特質，比例更是居高不下。退化性膝關節炎的臨床表現包括關節疼痛，僵硬，喪失關節活動度等。現在醫學已有ㄧ套完整的治療計畫，幫助這類病患對抗退化性關節炎。

  膝關節及關節軟骨功能

膝關節的功能主要在承受身體的重量，可以作下肢彎曲、伸展、旋轉等動作；並作為日常活動的重要功能。而關節軟骨可以保護關節，減緩骨頭承受身體重量時的壓力及行走時的震動。其中軟骨會隨著磨損持續更新或修補，維持其保護關節的功能。

  什麼是退化性關節炎

主要是因為老化或創傷造成的關節軟骨病變，軟骨逐漸磨損退化並引起發炎，使原本關節因磨損致承受壓力的功能變差，病患在活動時有關節疼痛或因關節積水致關節活動受限的症狀產生。

  疾病症狀

l   早期： 病人並不覺得疼痛

l   中期： 深及關節的酸痛，在使用膝關節時，如爬樓梯、蹲下等，疼痛會加劇，而休息時酸痛則緩解。

l   晚期： 關節疼痛加劇，且可能會關節變形，致關節所能活動的角度變小。

  退化性關節炎的治療—根據病程的發展給予不同的治療

l   保守療法：以物理治療減輕腫脹及疼痛的症狀，針對早期病症有較佳效果。

n   藥物：減少痛楚或減輕發炎程度，但不能根治已退化的關節。止痛藥包括有消炎和止痛作用的（非類固醇）消炎止痛藥，必須按醫生的指示下使用，長期使用須注意腸胃道或腎臟副作用。

Ø  輕度膝關節炎可適度服用Glucosamine (維骨力)，每日不超過1500毫克。

Ø  注射類固醇：在關節內注射此藥物，能止痛併減緩關節積水情況，但過度使用會令其退化惡化，雖屬標準療法，但須謹慎使用。

Ø  玻尿酸關節內注射：利用補充關節內原有的玻尿酸回復膝關節功能，具有抗發炎及潤滑關節功能，能減緩關節病變對膝關節的傷害。每個療程為期五週，每週施以關節內注射ㄧ次，效果約可持續半年。

Ø  血小板血漿治療（稱為PRP）：是利用自己的血液分離出血液中的血小板，再把血小板所含的生長因子萃取出來，注射至關節內，可以減緩或是終止軟骨細胞壞死磨損，緩解關節的退化，減輕膝關節的疼痛。

l   關節鏡手術：可對損傷軟骨進行清創或移除碎骨片，50%至70%有效，效果隨著年紀及活動性而有所不同。

l   人工關節置換術：若軟骨傷害到嚴重程度，甚至磨耗消失，就必須接受人工膝關節置換手術，是最後的治療方式。

  退化性膝關節炎的保養—主要的目的可以減少痛楚、防止退化加劇或復發的機會

n   飲食方面：

l   多吃富含膠質 軟骨素等食物 有利於關節軟骨修復

補充物質	食品種類
膠質	豬耳、蹄筋、木耳
鈣質	貝類、小魚乾
抗氧化劑	青菜、水果
維他命C	柳橙、奇異果等

n   運動方面

l   加強大腿部分肌肉，幫助關節的穩定。

l   行走、游泳等緩和運動。

l   康復治療：配合物理治療師設計適當的運動。

n   日常生活方面

l   減輕體重：減少膝關節的負擔。

l   避免提帶過重物品。

l   避免長期站立、步行過久、或上下樓梯。

l   避免膝關節長時間保持同一個姿勢等。

l   冰敷、熱敷或用護膝支架保護也可減輕負荷。

若有任何相關問題 請洽台北醫學大學附設醫院骨科部 吳家麟 醫師

十字韌帶損傷的治療

十字韌帶損傷的治療

吳家麟醫師

    一、十字韌帶損傷

前十字韌帶斷裂常見於運動傷害的青少年及中年人，尤其是籃球，而後十字韌帶斷裂則多是車禍直接撞擊所造成。以解剖來看，後十字韌帶源自股骨間的內後側，斜斜走向脛骨近端的後央處偏外側，其走向位於前十字韌帶後方正好成為十字形因而得名。十字韌帶在膝關節扮演著一個很重要的穩定的角色，後十字韌帶是人體裡面最強的一條韌帶，它主要的作用是防止膝關節的脛骨在活動的時候向後滑動，前十字韌帶則是可以防止脛骨向前過度滑動。

二、常見症狀    

受傷當下，病人常會描述聽到斷裂聲(“pop sound”)，然後就感覺到膝關節腫痛與跛行，嚴重時甚至無法行走。之後關節會越來越痛，這是由於關節內出血腫脹的緣故，於二十四小時內會達到最高點。若是受傷較嚴重的病人，可能會同時合併有骨折、半月板破裂、關節軟骨損傷、內側副韌帶斷裂或後外側軟組織損傷等傷害。當腫脹逐漸消除時，病患於行走時不會感覺有困難，但是有時會有軟腳現象。可是，如果此種狀況不予以積極治療，再去從事劇烈運動就可能造成因反復膝關節不穩定，造成關節軟骨及半月軟骨的進一步磨損，最後造成關節的提早退化，形成創傷性關節炎。

三、檢查方式

    1. 醫師會請病患平躺，為膝關節做完整理學檢查，可檢查出患膝內血腫及韌帶鬆動造成的不穩定。

2. 受傷後膝關節會因疼痛併不穩定而減少活動，患肢可能產生股四頭肌肉萎縮現象，與對側正常腿比較可看到大腿圍明顯變小的情形。

3. 安排X光的檢查，少數​​病人因韌帶的撕裂性骨折所致，可由X光見到韌帶從骨頭附著處拉扯開來，另外X光檢查亦可排除一些骨性病變。

4. 核磁共振檢查(MRI)對於確定診斷很有幫助，同時可以看出半月板或其他的韌帶及關節軟骨的損傷程度。

     5. 利用關節鏡檢查（微創）直接見到韌帶斷裂處，是最精確直接的檢查。

四、十字韌帶損傷的治療

    最初的治療包括休息、患肢抬高、冰敷與使用拐杖助行直到不會跛行為止。如果關節內血腫嚴重則可以行關節液抽出，以減輕疼痛，經由關節液的初步判斷分析亦同時可排除關節內骨折的可能性。有些則可以考慮使用膝關節支架固定，直到疼痛消失。急性期過後可開始做膝關節的活動，避免關節僵硬與腿部肌肉的萎縮。接著就是要做復建治療以增強肌肉的力量，訓練動作包括：爬樓梯、騎腳踏車、蹲下與站立等，另外，用儀器輔助，則可加強伸展活動、被動關節活動及等速肌力運動。

    手術治療主要是要依患者的年齡、需求與合併相關的傷害而定，年輕人或是有運動需求的成年人而言，韌帶重建可提供膝關節穩定度幫助病患再恢復從事劇烈運動及避免進一步相關軟骨的傷害。對年齡大的人或是活動量較少的病患，可建議接受復健治療即可。目前韌帶重建手術大多使用自體肌腱移植，例如: 髕骨韌帶或腿後肌腱等，早期十字韌帶重建傷口大且恢復期長，近年來由於關節鏡器械及手術技術的進步，現在於關節鏡下做十字韌帶重建，除了傷口小疼痛減輕外，恢復期也縮短，再加上積極的復健療程，病人大多可在6至12個月左右恢復正常的運動。

五、手術治療後的注意事項及復健方法

    1. 手術後建議冰敷及患肢抬高，戴上可調整角度的護膝支架幫助固定。

    2. 手術後3天可利用拐杖支撐下床行走，患肢僅能支撐身體部分重量。

    3. 當術後發炎期過後時，則可穿戴膝支架以健康的腳支托患肢的膝部做被動及主動性的運動。

4. 術後即可開始接受復健治療，視使用移植韌帶之不同，約6至12個月後始可開始運動。

六、結語     

膝關節是人體活動承受重量非常重要的部位，而十字韌帶則是穩定膝關節非常重要的組織。一旦發現膝關節有任何不適時，一定要儘早尋求骨科專科醫師檢查，及早診斷及時治療，可以避免產生不必要的後遺症，並且及早恢復日常的活動。

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退化性膝關節炎治療的新觀念

退化性膝關節炎治療的新觀念

吳家麟醫師

退化性關節炎在成人為最好發的疾病，其發生率隨著年齡的增加而逐年上升，其中退化性膝關節炎約占6%。其盛行率在70至74歲之間為其發生的高峰期，可上升至約40%；但是若以臨床表徵來統計，則會降低至約10%；若以X光片上典型退化性膝關節炎的表現，則只有約15%的病患會有膝關節疼痛的症狀，且此疾病的發生率在70歲以後約以每年1%的比例逐年增加。在60至64歲男性病患，以右膝關節最常見；在女性，雙側膝關節發生率幾乎一樣。

促使退化性膝關節炎發生的危險因子，可分為內源性及外因性。內源性因子有年紀、性別、遺傳、種族或停經後的改變等；外因性因子有創傷、膝關節反覆損傷、體重過重、曾接受過切除性關節手術或不當之生活型態(如抽菸、喝酒)等。若以發生原因來區別可以分為原發性或次發性，但是最主要導致關節炎的原因為膝關節的透明軟骨受破壞所致。

治療膝關節炎的方法主要為保守療法及手術治療。理想的保守療法應包括結合藥物及非藥物治療，且應根據關節炎發生的危險因子、疼痛程度、是否有關節積液及關節受到破壞的程度而定。非藥物治療如減重、使用膝關節護具、物理復健治療等；藥物治療有非類固醇類的抗發炎藥物、各類止痛藥物、針對關節炎做症狀治療及緩慢作用的藥物(如玻尿酸、 葡萄糖胺、 軟骨素、 部分阻斷生長素IL-1的藥物等)、關節內類固醇注射及基因治療等。其中有些新藥的研發，尚須要長時間的臨床試驗方能證實其安全性及療效。

當前述之保守療法治療無效後，可考慮關節保留手術，如關節鏡清創術及沖洗術(減輕症狀)、關節鑽洞(刺激軟骨生長)、軟骨或骨軟骨移植(保留關節表面軟骨)及近關節之矯形手術(矯正膝關節不當的受力方向)，若所有上述之治療皆無法改善症狀、減緩疼痛及影響生活品質時，則考慮接受部分或全人工關節置換手術。

退化性膝關節炎到目前為止，仍然是一個未能完全治癒的疾病，而且關於它的致病機轉也尚未完全清楚，所以最好的治療方法就是「預防」，而治療的目的就是改善其臨床症狀。


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膝關節半月軟骨損傷

膝關節半月軟骨損傷

吳家麟醫師

半月軟骨位在左右膝關節內，屬於纖維軟骨，在解剖上其與關節囊相連在一起，可分為內側及外側半月軟骨，內側半月軟骨是C型，前窄後寬，有一個橫向半月軟骨間韌帶可以維持它的穩定性。外側半月軟骨為接近O型，它覆蓋該側的關節面積大於內側半月軟骨，它有3.5%至5%的機會形成所謂的”盤狀半月軟骨”；半月軟骨除了提供脛骨、股骨關節之間的緩衝與避震效果之外，並且經由填補關節接觸間隙分散其間的壓力；在關節活動時會略為改變外形及位置，以提供膝關節額外的穩定性；半月軟骨也和膝關節的本體感覺有關。因此，當半月軟骨損傷或切除後，會造成整個膝關節的接觸壓力增加，進而造成膝關節炎的產生。半月軟骨外側有血管系統提供養分，內側2/3是沒有血管供應的，故一旦發生半月軟骨破裂，只有外面1/3的半月軟骨比較有機會經由血管提供養分，而達成修補的功能。

半月軟骨損傷，多以男性居多，有1/3的患者會同時合併前十字韌帶損傷，在急性前十字韌帶損傷時，外側半月軟骨破裂會多於內側；而慢性十字韌帶損傷時，則以內側半月軟骨居多，因為它有限制膝關節往前、後移動的作用。目前半月軟骨損傷可以分成五類：輻射狀破裂、皮瓣狀破裂、縱向破裂、水平破裂及複雜性破裂，約有80%的破裂是屬於縱向破裂或皮瓣狀破裂，其中又以輻射狀破裂的預後較差，而退化性關節炎造成的半月軟骨損傷，多屬複雜性破裂。

至於何時要接受治療？當膝部疼痛已影響日常生活、工作或運動時、藥物或復健治療無效、盤狀半月板破裂或經核磁共振檢查證實為半月軟骨破裂時，須接受關節鏡檢查及治療。

關節鏡治療可分為半月軟骨部分切除、全切除、半月軟骨修補及半月軟骨移植手術。若破裂位於內側2/3時，多選擇部份切除手術，應盡量避免全切除，以免提早發生退化性關節炎；若破裂位於半月軟骨外1/3時，則可考慮修補治療，在年輕人及急性受傷時，修補癒合的機會較高，但在半月軟骨本身品質不佳、合併前十字韌帶損傷、膝內翻或患者不合作時，會產生較差的修補結果。因膝關節外側有腓總神經，內側有隱神經分支，故傳統的修補必須分別於內外側開一個約3公分的傷口，避開上述神經，以達成修補的目的；目前已可經由關節鏡完成所謂“全關節內(All-Inside)”微創半月軟骨修補手術，經由關節鏡傷口直接修補，術後只有二個約一公分的傷口，可以達成早期恢復的目的。

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